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Assurance hospitalisation, souscription en ligne (de 1 à 4 assurés)

(Ce formulaire n'est pas une demande de renseignement)

Par l'intermédiaire de ce formulaire, vous pouvez souscrire en ligne à l'assurance hospitalisation de DKV. Dès réception de votre demande, nous la transmettrons au plus vite au service contrat afin d'établir votre police ou éventuellement, en cas de problème médical, au médecin de la compagnie afin qu'il puisse juger si le risque est assurable. Nous ne manquerons de vous tenir au courant dans les plus brefs délais.

Merci pour la confiance que vous nous portez.

Vos coordonnées (Preneur d'assurance)

(*) Nom

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(*) Date de naissance

(*) Adresse

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(*) N° de compte

(*) Code linguistique

(*) Paiement prime

(*) Début de la police

Données relatives à la (aux) personne(s) à assurer

Personne 1

(*) Nom1

(*) Prénom

(*) Date de naissance

(*) Sexe

(*) Code linguistique

(*) Etat civil

(*)Profession principal

(*) Profession compl.

(*) Sport amateur

(*) Sport professionnel

(*) Statut social

(*) Statut mutuel

Personne 2

Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe

Code linguistique

Etat civil

Profession principal

Profession compl.

Sport amateur

Sport professionnel

Statut social

Statut mutuel

Personne 3

Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe

Code linguistique

Etat civil

Profession principal

Profession compl.

Sport amateur

Sport professionnel

Statut social

Statut mutuel

Personne 4

Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe

Code linguistique

Etat civil

Profession principal

Profession compl.

Sport amateur

Sport professionnel

Statut social

Statut mutuel

Avis de domiciliation (si prime mensuel => OBLIGATOIRE)

Statut

Titulaire

N° de compte

Questionnaire médical relatif à la (aux) personne(s) à assurer

Personne 1

(*) Avez-vous, au cours des 7 dernières années, été hospitalisé un ou plusieurs jours Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

(*) Avez-vous, au cours des 3 dernières années, été malade, victime d'un accident, en traitement (y inclus traitement dentaire) Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

(*) Une affection chronique, une malformation congénitale ou un handicap a-t-il été constaté Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

(*) Etes-vous pour l'instant en traitement médicamenteux pour un accident ou une maladie Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

(*) Dans le cadre d'une affection ou d'un changement de votre état de santé, avez-vous au cours des 12 derniers mois, suivi un régime, un traitement d'ostéopathie, de chiropraxie, d'acupuncture, de kinésithérapie ou de logopédie Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

(*) Un traitement (examen ou opération) en ambulatoire ou en milieu hospitalier est-il en cours, prévu ou conseillé Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

(*) Avez-vous déjà subi une incapacité de travail de plus de 3 semaines Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

(*) Etes-vous atteint d'une invalidité totale ou partielle en raison d'une maladie ou d'un accident Oui ou non: Si oui, Pour quelle raison: Depuis quand: Quel pourcentage:

(*) Etes-vous enceinte

(*) Veuillez indiquez votre taille en cm et votre poids actuel

Personne 2

Avez-vous, au cours des 7 dernières années, été hospitalisé un ou plusieurs jours Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Avez-vous, au cours des 3 dernières années, été malade, victime d'un accident, en traitement (y inclus traitement dentaire) Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Une affection chronique, une malformation congénitale ou un handicap a-t-il été constaté Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Etes-vous pour l'instant en traitement médicamenteux pour un accident ou une maladie Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Dans le cadre d'une affection ou d'un changement de votre état de santé, avez-vous au cours des 12 derniers mois, suivi un régime, un traitement d'ostéopathie, de chiropraxie, d'acupuncture, de kinésithérapie ou de logopédie Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Un traitement (examen ou opération) en ambulatoire ou en milieu hospitalier est-il en cours, prévu ou conseillé Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Avez-vous déjà subi une incapacité de travail de plus de 3 semaines Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Etes-vous atteint d'une invalidité totale ou partielle en raison d'une maladie ou d'un accident Oui ou non: Si oui, Pour quelle raison: Depuis quand: Quel pourcentage:

Etes-vous enceinte

Veuillez indiquez votre taille en cm et votre poids actuel

Personne 3

Avez-vous, au cours des 7 dernières années, été hospitalisé un ou plusieurs jours Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Etes-vous pour l'instant en traitement médicamenteux pour un accident ou une maladie Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Avez-vous déjà subi une incapacité de travail de plus de 3 semaines Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Etes-vous atteint d'une invalidité totale ou partielle en raison d'une maladie ou d'un accident Oui ou non: Si oui, Pour quelle raison: Depuis quand: Quel pourcentage:

Etes-vous enceinte

Veuillez indiquez votre taille en cm et votre poids actuel

Personne 4

Avez-vous, au cours des 7 dernières années, été hospitalisé un ou plusieurs jours Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Etes-vous pour l'instant en traitement médicamenteux pour un accident ou une maladie Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Avez-vous déjà subi une incapacité de travail de plus de 3 semaines Oui ou Non: Si oui, Quand (du - au): Pourquoi: Médecin et hôpitaux : séquelles: Traitement en cours: Guéri:

Etes-vous atteint d'une invalidité totale ou partielle en raison d'une maladie ou d'un accident Oui ou non: Si oui, Pour quelle raison: Depuis quand: Quel pourcentage:

Etes-vous enceinte

Veuillez indiquez votre taille en cm et votre poids actuel

* Obligatoire

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(Ce formulaire n'est pas une demande de renseignement)

Personne 1

Personne 2

Personne 3

Personne 4

Personne 1

Personne 2

Personne 3

Personne 4

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