Formulaire de demande de prêt personnel et financement

(*) Nom

(*) Prénom

(*) Date de naissance

(*) Lieu de naissance

(*) Téléphone (Gsm)

(*) E-mail

(*) Rue

(*) Numéro

(*) Code postal

(*) Ville / Village

(*) Depuis

(*) Ancienne adresse

(*) Etat civil Célibataire Marié en séparation Marié en communauté Cohabitant légal Divorcé

(*) Sexe Masculin Féminin

(*) Nombre d'enfant 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(*) Enf. à charge(s) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(*) Nbre voiture

(*) Numéro de carte id.

(*) Validité

(*) Numéro national

(*) Profession

(*) Satut Employé Ouvrier Fonctionnaire Indépendant personne physique Indépendant en société

(*) Date d'engagement

(*) Type de contrat Déterminé Indéterminé Intérimaire

(*) N° compte bancaire

(*) Nom de l'employeur

(*) Rue

(*) Numéro

(*) Code postal

(*) Ville / Village

(*) Téléphone

(*) Forme juridique SPRL SA SC SCRL SNC SCRI Pas de société

(*) Nom

(*) Rue

(*) Numéro

(*) Code postal

(*) Ville / Village

(*) TVA

(*) N° d'entreprise

(*) Mensuel net

Allocations familiales

Pension alimentaire

Revenus locatifs

Autre

Prêt(s) hypothécaire(s)

Pension alimentaire

Loyer (si locataire)

Autre

Prêt 1

Prêt 2

Prêt 3

Prêt 4

Prêt 5

(*) But du prêt Privé Professionnel

(*) Montant du prêt

(*) Durée en mois 24 mois 30 mois 36 mois 42 mois 48 mois 60 mois 72 mois 84 mois

(*) Type de prêt Prêt à but immobilier (Acompte) Prêt à but immobilier (Travaux) Prêt véhicule neuf (Sans acompte) Prêt véhicule neuf (Acompte >= 15%) Prêt véhicule d'occasion <= 2 ans Prêt véhicule d'occasion >= 2 ans Prêt personnel (Sans but particulier) Versements anticipés

(*) But précis du prêt

Description du véhicule

Année

Prix d'achat

Acompte

Nom du fournisseur

(*) Fichage BNB Non Oui mais régularisé Oui mais non-régularisé

(*) Demande refusée Déjà refusée ailleurs Jamais été introduite Demande introduite et en cours ailleurs

(*) Demande en cours Oui Non