Formulaire d'introduction d'une demande de prêt hypothécaire

(*) Nom

(*) Prénom

(*) Date de naissance

(*) Lieu de naissance

(*) N° de R. National

(*) Rue

(*) Numéro

(*) Code postal

(*) Ville / Village

(*) Depuis

(*) Téléphone

(*) E-mail

(*) Nationalité

(*) Etat civil Célibataire Marié en séparation Marié en communauté Cohabitant légal Divorcé

(*) Régime matrimon.

(*) Déjà marié avant Oui Non

(*) Sexe Masculin Féminin

(*) Nombre d'enfant 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(*) Enf. à charge(s) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

(*) Age des enfants

(*) Employeur

(*) Profession

(*) Satut Employé Ouvrier Fonctionnaire Indépendant personne physique Indépendant en société

(*) Date d'engagement

(*) Type de contrat Déterminé Indéterminé Intérimaire

(*) N° compte bancaire

(*) Mensuel net

Allocations familiales

Pension alimentaire

Revenus locatifs

Autre

Prêt 1

Prêt 2

Prêt 3

Prêt 4

Prêt 5

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

N° de R. National

Rue

Numéro

Code postal

Ville / Village

Depuis

Téléphone

E-mail

Nationalité

Etat civil Célibataire Marié en séparation Marié en communauté Cohabitant légal Divorcé

Régime matrimon.

Déjà marié avant Oui Non

Sexe Masculin Féminin

Nombre d'enfant 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Enf. à charge(s) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Age des enfants

Employeur

Profession

Satut Employé Ouvrier Fonctionnaire Indépendant personne physique Indépendant en société

Date d'engagement

Type de contrat Déterminé Indéterminé Intérimaire

N° compte bancaire

Mensuel net

Allocations familiales

Pension alimentaire

Revenus locatifs

Autre

Prêt 1

Prêt 2

Prêt 3

Prêt 4

Prêt 5

(*) Montant du prêt

(*) Frais de notaire 5% 6% 10% 12,5%

(*) Frais de notaire Je les paye moi-même Je les inclus dans le prêt

Montant travaux

(*) Durée en mois 120 mois 180 mois 240 mois 300 mois 360 mois

(*) Formule 1/1 3/3 5/5 10/5 Fixe

Abattement (BXL) 12.500 45.000 60.000 Pas droit

(*) Description du bien Maison Appartement Immeuble de rapport Terrain

(*) Adresse + numéro

(*) Code postal + Ville

Superficie

(*) Prix d'achat

(*) Valeur du bien

Estimation selon Client Intermédiaire Expert immobilier Notaire

Indications cadastre

Etes Vous déjà proprio Non Oui

(*) Montant assuré 100% sur chaque tête 50% sur chaque tête 75% D1 et 25% D2 25% D1 et 75% D2 Autre

Autre (préciser)

Type de couverture Capital décès décroissant Capital décès constant

Perte d'emploi

Incap. de travail

Décès accidentel

(*) Nom + Prénom

(*) Adresse

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

N° de R. National

Rue

Numéro

Code postal

Ville / Village

Depuis

Téléphone

E-mail

Nationalité

Etat civil Célibataire Marié en séparation Marié en communauté Cohabitant légal Divorcé

Régime matrimon.

Déjà marié avant Oui Non

Sexe Masculin Féminin

Nombre d'enfant 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Enf. à charge(s) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Age des enfants

Employeur

Profession

Satut Employé Ouvrier Fonctionnaire Indépendant personne physique Indépendant en société

Date d'engagement

Type de contrat Déterminé Indéterminé Intérimaire

N° compte bancaire

Mensuel net

Allocations familiales

Pension alimentaire

Revenus locatifs

Autre

Description du bien Maison Appartement Immeuble de rapport Terrain

Adresse + numéro

Code postal + Ville

Superficie

Prix d'achat

Valeur vénale du bien

Estimation selon Client Intermédiaire Expert immobilier Notaire

Indications cadastre

Bien libre d'hypothèque Oui Non

(*) Fichage BNB Non Oui mais régularisé Oui mais non-régularisé

(*) Demande refusée Déjà refusée ailleurs Jamais été introduite Demande introduite et en cours ailleurs

(*) Demande en cours Oui Non